治疗痛风有三条路：给炎症绝路，给尿酸出路，给肾脏活路

青山绿水

痛风医生刘良运2021-03-15 16:11:30

“你尿酸是多少？”

“我尿酸有540多。你呢？”

“我尿酸高过630，比你高。来，走一个，喝一杯。”

前几天和同事在成都的街头走一走，吃火锅时隔壁桌两个年轻小伙子端着啤酒杯比血尿酸值，差点把老刘给笑坏了。同事对我说：“刘医生，您要不要端杯酒过去，告诉他们别比了，趁着还只是尿酸高，把酒给戒了。”

四川这边不少人都知道：“火锅配啤酒，痛风跟着走”

同事一句玩笑话，我却差点走了神：世上尿酸高的人何其多，我又如何劝阻得住呢？只是希望他们能想一想，高尿酸血症时不注意，一不留神患上痛风，后果就有些严重。痛风可不仅仅是急性发作时的剧烈疼痛，持续的高尿酸血症伤血管、伤肾还伤心。

身为一名痛风科医生，算来每年诊疗的痛风病人成千上万。有坐着轮椅来看病，也有一瘸一拐来就诊；有满手满脚痛风石，也有痛风导致肾衰竭的患者。每一名痛风患者因为年龄、尿酸高低、性别、饮食习惯、合并疾病以及肝肾功能、关节炎症等情况不同，治疗方案也千差万别。但总的说来，治疗痛风无外乎三条道路：给炎症绝路，给尿酸出路和给肾脏活路。

此话怎讲？我们先来看看痛风患者的尿酸是如何增高或者说高尿酸是如何影响痛风患者的吧。

祛炎症、降尿酸、保肾脏对于治疗痛风而言一个都不能少

以城市交通系统作比喻，痛风就是一场严重的“车祸”

尿酸从哪儿来？由嘌呤核苷酸合成、分解及调节而来。如果将人体代谢系统比作一个交通系统，那么尿酸就是行走在代谢系统中的车辆。

尿酸就是行走在代谢系统的车辆

通常情况下，进城的车辆只有20%（从食物中来的外源性尿酸），城内的车辆有80%（人体代谢过程中自行产生的内源性尿酸）。

我们把代谢系统比喻成城市交通，肾脏就是一个十字路口

什么时候会出现“堵车”的情况呢？进城的车多了或者城市自身的车辆增加，道路交通系统不堪重负，也就是人体嘌呤代谢异常，内源性或外源性尿酸增加；车行速度缓慢或者红绿灯出现故障等，也就是尿酸经过肾脏没有顺利排泄出去，导致排泄障碍。具体看看就是以下这两个原因：

高尿酸血症就是尿酸被堵塞在“路上”

• 类型一，尿酸生成增多：大家都知道，工作日里道路上的车颇多，而且容易出现堵车。可惜人体的尿酸生成系统没有休息日。尿酸生成增多主要还是先天性酶缺陷导致。①比如磷酸核糖焦磷酸合成酶增高，降低对嘌呤核苷酸负反馈作用，这就像道路上突然车的数量增加了；②次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏，让鸟嘌呤转化为次黄嘌呤核苷酸减少，导致嘌呤代谢的负反馈作用减弱，这就像是道路上的行车速度缓慢了；③黄嘌呤氧化酶活性增加，加速次黄嘌呤转化为尿酸，这就像是道路上的大卡车增加了。
  

尿酸排泄减少就像是行车增多、车速减慢或者大卡车增加

• 类型二，尿酸排泄减少：尿酸主要是在肾脏经过肾小球滤过、近端肾小管重吸收、分泌和分泌后重吸收的四个过程。尿酸排泄减少主要是因为遗传性疾病、药物、代谢障碍性疾病等损害肾小管的排泄功能。比如肾小管滤过减少，就像是行驶“尿酸车”的道路变窄；肾小管重吸收增多，就像是车辆只在城里转而不出城；肾小管分泌减少，就像是分流车辆的道路不多，导致主要道路车辆饱和。
  

如果肾脏出问题，就像是道路突然减少了一条，尿酸排泄也会减少

现在我们明白了吧？高尿酸血症就是人体内的“道路”和“车辆”问题，有的只是道路问题，也就是尿酸排泄减少；有的只是车辆问题，也就是尿酸生成过多；有的则是道路和车辆都有问题，称为混合型。

那么，痛风是怎么回事呢？如果道路没有及时得到疏导，很难发生痛风；高尿酸血症患者中仅有约20%发展为痛风。痛风60%与遗传因素有关，40%与环境因素有关，但都是因为与尿酸有关基因、与炎症有关基因、内环境、外环境因素共同合力造成的。

急性痛风性关节炎就像是道路上的一场车祸。其发病过程包括三个阶段：

• ①尿酸盐结晶在关节腔内外组织中析出和沉积；这就像是行驶在道路上时，前面的车辆突然占道停车；
• ②位于关节腔内的巨噬细胞和由血液中单核细胞分化来的巨噬细胞吞噬尿酸钠晶体，分泌前炎性因子；这就像后面的车撞上了前面的车，出现了“车祸”；
• ③中性粒细胞在前炎性因子的趋化下，透过毛细血管基底膜，到达炎症部位，吞噬尿酸钠晶体，释放大量炎性因子，痛风发作；这就像道路上出现了连环车祸，有的车停下来看热闹，有的车停下来帮忙施救，有的车在后面催促着赶紧处理。
  

痛风就像是道路上的一场车祸，导致车流行驶缓慢和出现堵车

现在您知道了吧？痛风就是长期血尿酸增高、尿酸盐晶体广泛沉积所导致的；尿酸长期居高不下是痛风发生的生化基础，嘌呤代谢紊乱、尿酸合成异常增加或经肾排泄减少，从而导致高尿酸血症的出现。这就像是道路一直没有得到改善、车辆持续增加，从而堵车现象越来越严重。

那么，治疗痛风就像是城市道路交通治理一样：控制车辆运行，有的时候需要限号；增加公共交通，让大家有序出行；改善道路，尤其是增加分流道路和拓宽道路。刘医生接下来将从给炎症以绝路，给尿酸以出路，给肾脏以活路三个方面来讨论痛风的治疗。

治疗痛风就像是改善城市交通一样

青山绿水

三种措施给炎症绝路，及时处理“车祸”的现场

在通过道路交通的比喻明白了堵车的原因后，那么我们现在就需要对症治疗。比如出现了急性痛风性关节炎这样的“车祸”，就不要忙着进行降尿酸治疗这样的道路交通施工改造；当然，在降尿酸过程中如果发生急性痛风性关节炎，还是要及时处理好“车祸”，保障车辆顺利通行。

痛风性关节炎急性发作这场“车祸”有多厉害呢？不会出现出血的情况，但是疼痛程度绝非普通的车祸所能比。严重程度如何呢？主要病理表现包括滑膜充血、有滑液产生、中性粒细胞渗出及纤维素样坏死、滑膜表层细胞呈灶样增生、滑膜有弥漫性或血管周围炎细胞浸润，关节或滑膜内可见尿酸盐结晶。表现在身体上的症状主要是关节疼痛剧烈难忍，受累的关节及周围软组织呈暗红色，明显肿胀和局部发热，常有关节活动受限。

急性痛风发作的机制

我们处理“交通事故”是怎么处理的呢？主动关心伤者，保护好现场，把受损的车挪走。处理急性痛风性关节炎也是一样，以抗炎镇痛为主，控制痛风急性发作的状态，减轻疼痛症状，避免因为尿酸盐结晶沉积和细胞吞噬造成“道路堵塞”情况严重。

• 01|消炎止痛，处理“车祸”的伤者：消炎止痛主要靠的是非甾体抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素。①非甾体抗炎药主要是用于针对导致疼痛和炎症的罪魁祸首之一——前列腺素产生的作用，可以在短期内迅速解除疼痛，一般开始就足量使用，症状缓解后逐渐减量并停用。②秋水仙碱是治疗急性痛风性关节炎的经典药物，一般在痛风发作的24小时内使用，超过这个时间止痛效果会明显减弱。③糖皮质激素是在非甾体抗炎药、秋水仙碱疗效不满意或部分患者有肝肾功能损害的情况下使用，一般是短期使用。这就像是处理道路交通事故时急救车、拖车等出现。
  

及时处理急性痛风发作和及时处理交通事故一样的道理

• 02|水化补液，清理“车祸”的现场：水化尿量，主要还是补充水分，包括静脉补液、胃肠道补液和自然补水。一般来说日补液在3000~5000ml左右，补液的同时关注肾功能和心肺功能，保证尿量增加和心肺功能正常；如果肾功能和心肺功能差，那么水化补液就需要减量或者采用其他方法。这就像是清理“车祸”现场，该挪车的挪车，该拖走车辆的拖走，但是要注意不要占道造成交通堵塞。
• 03|碱化尿液，疏导“堵车”的情况：急性痛风性关节炎期的尿酸盐结晶沉积在关节处，本就造成了局部交通堵塞，这其中的原因与血尿酸水平、温度和pH值有关；当痛风急性发作时，尿液严重偏酸，这时候就可以采用碳酸氢钠、枸橼酸钾钠等碱化尿液的药物让尿pH值保持在6.5左右。这是为了避免局部关节疼痛部位“堵车”现象持续，尿酸盐结晶继续沉积。
  

处理好“车祸”现场，及时消炎镇痛、补水和碱化尿液

青山绿水

三个方法给尿酸出路，排除车辆进出的“障碍”

一般来说，在处理好“车祸”，就该定事故责任和定损，小型“交通事故”要修车；大型“车祸”要修路。痛风治疗也一样，在急性痛风性关节炎的消炎镇痛等治疗后，需要做详细的检查，了解急性痛风性关节炎发作的诱因，了解尿酸增高的原因，及时进行降尿酸治疗。

不少人认为，“交通事故”处理了就可以了；但是如果我们抱着这样的想法，那么“堵车”和发生“车祸”的情况其实并没有杜绝。尿酸居高不下的情况没有得到及时的处理，也不避免发生急性痛风性关节炎因素，那么下一次急性痛风性关节炎或者更大的“车祸”就可能到来。

一位痛风患者双手多关节痛风石，对于痛风患者而言，痛风石相当于大“车祸”

在痛风性关节炎的缓解期，因为尿酸生成过多或尿酸排泄减少的情况没有做及时处理，那么身体内“堵车”的情况其实一直存在；只是因为没有持续发生“交通事故”，所以常常被人们忽略。但是当有一天我们发现“尿酸车”堵在关节不动时，痛风石就可能出现；或者“尿酸车”在肾脏沉积，痛风性肾病可能发生；“尿酸车”堵在血管，就可能出现高血压、高血脂、高血糖、心脑血管疾病等其他伴发的代谢综合征。

与痛风及高尿酸血症相关的并发症

所以，降尿酸治疗就是要给尿酸一条出路，这也是治疗痛风的根本，需要长期坚持。降尿酸治疗就像城市道路交通改造一样，需要增加车道、保障车辆进出、进行路网规划以及及时修补受损的道路。

• 01|药物降尿酸，改善道路减少车辆：①西医降尿酸药物主要包括别嘌醇、非布司他等抑制尿酸生成的药物和苯溴马隆促进尿酸排泄的药物，这也像是在疏导交通一样，如果是车多那就限号出行；如果是路窄那就扩宽道路。所以选择药物之前需要检测，确定高尿酸血症的类型，从而对症施治。②中医降尿酸主要从病因论治使用化痰泄浊、祛风通络的药物，从脏腑论治使用健脾运脾、肝肾调理的药物，从气血津液论治使用补益脾肾、调理气血的药物。这也是从交通而言的双向疏导。③碱化尿液的药物主要是让尿酸转化为溶解度更高的尿酸盐，利于尿酸的溶解及从尿液排泄，这就像是提倡大家多乘坐公共交通工具或者骑自行车绿色出行。④预防痛风发作的药物主要是为了预防在降尿酸治疗的同时出现“二次痛风”或者是急性痛风性关节炎，一般药物还是包括前面所说的小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药；刚开始修路时，容易发生堵车，这就相当于在合适的路口装上红绿灯，以控制车流。⑤兼具降尿酸效果的药物，一般降压药氯沙坦、降脂药非诺贝特、降胆固醇药物阿托伐他汀、降糖药物二甲双胍等，也同时具备降尿酸的作用；这也就是在交通上减少私家车出行等措施。
  

减少车辆通行和拓宽道路，对于降尿酸而言也就是控制尿酸生成与促进排泄

• 02|避免其他升高尿酸的因素，避免别的车占道：都说“交通事故”的发生往往是占道或者变道造成的，而对于痛风而言，急性发作也往往是一些诱发因素导致的；因此在降尿酸治疗的过程中，还要避免相关的诱发因素。主要包括：①均衡饮食，避免暴饮暴食，一日三餐定时定量；避免高嘌呤、高热量和高脂肪食物的大量摄入；避免长期或大量饮用老火汤、浓肉汤、火锅汤等，以上都相当于避免别的车占道。②拒绝喝酒，尤其是白酒和啤酒，相当于拒绝酒驾一样的道理；③控制体重，相当于限制部分主干道的大型车辆通行；④多饮水，少喝甜饮料、奶茶等；⑤调整心态、积极面对，相当于堵车也不要烦躁，静等交通得到疏导；⑥劳逸适度，避免关节损伤、受凉，避免压力过大、睡眠不足等；定期做血尿酸、肾功能、尿常规、肝功能等检查，相当于定期检查车辆。
  

尽量拓宽车道，各行各道，生活中控制尿酸也是如此

• 03|清除尿酸盐结晶，保障道路通畅：在人体血尿酸浓度过高，超过饱和度时，结晶样物质沉积在身体某部位析出，在没有出现在皮下时仅仅是尿酸盐结晶；在皮下就会成为痛风石。这就相当于一条道路上的“钉子户”，或者是痛风患者的一场大型“车祸”。此时的处理方式主要有三种：①长期坚持降尿酸治疗，让痛风石或尿酸盐结晶溶解；这是一个漫长的过程，对于一些较小的、形成时间不长的痛风石，可以通过药物治疗溶解。这相当于是在道路交通上用拖车拖出“事故车辆”。②免疫吸附治疗，让血液中的尿酸盐晶体通过吸附柱过滤吸附；这其实相当于使用清扫车清扫道路上的垃圾。③针刀镜或关节镜治疗，主要是对影响关节功能、破溃或继发感染、影响美观的痛风石进行清理；这相当于对道路进行改造拓宽车道。
  

针刀镜下清理痛风石，相当于改造已经拥堵的道路和拓宽车道

三个方法给肾脏以活路，改善道路交通通行能力

尿酸的控制有目标，有痛风石的痛风患者尿酸达标值是300μmol/L以下；没有痛风石的患者尿酸达标值是360μmol/L以下。而且在降到目标值后，也不能立即停止治疗，尤其是停止降尿酸药物；这样很容易导致反弹；就像交通疏导一样，需要各种措施结合才能保持道路通畅。

当道路处理后，尿酸的通行也不是一蹴而就，交通是缓慢得到改善的

但是，在这些痛风患者中，约20%的原发性高尿酸血症有慢性尿酸性肾病的临床症状，痛风患者中有10~20%的有临床肾病的表现，22%有泌尿系结石的临床表现。尿酸通过直接或间接作用导致肾损伤，尤其是尿酸盐结晶可以沉积阻塞肾远端小管或集合管管腔；也可以沉积在肾间质等造成慢性尿酸性肾病或尿酸性肾结石。

包括急性梗阻性肾病、慢性间质性肾炎和肾结石在内的肾脏疾病，又能导致尿酸排泄问题。因此，在治疗痛风的同时，要注意肾脏的情况，调理肾脏功能，避免肾脏损伤。这就相当于从源头上提升交通量。

• 01|“肾重”用药，避免道路受损：长期痛风本身容易损伤肾功能，导致痛风性肾病；肾功能出现问题也会导致尿酸增高；而不少止痛药和降尿酸药物本身对肾功能有伤害，就像在做道路施工的同时破坏了道路结构一样，因此在治疗痛风时应该根据肾脏情况合理用药。①止痛药的应用：轻中度肾功能不全谨慎短期使用秋水仙碱和非甾体抗炎药，糖皮质激素可以作为首选；中重度肾功能不全不用秋水仙碱，外用非甾体抗炎药，使用糖皮质激素时需要留意血压。②降尿酸药物的应用：轻中度肾功能不全使用非布司他不需调整剂量，根据肾功能水平需要调整别嘌醇的剂量，重度肾功能不全和有泌尿结石禁用或慎用苯溴马隆。
  

CKD 各期患者降尿酸药物选择

• 02|治疗痛风性肾结石，清理道路障碍：当体内尿酸处于高水平时，就会形成痛风性肾结石，因此需要排除肾结石。这就像是道路上出现了一块大石头，需要移除。主要方法包括：①排石疗法：包括适当增加液体摄入、限制高嘌呤饮食、适当运动及药物排石等，尤其采用清热利湿、通淋排石的中医中药治疗。②冲击波碎石：排石疗法治疗后效果不佳，或者直径在2.0cm的肾结石可以采用冲击波碎石。③手术治疗：如果尿酸结石造成尿路梗阻、严重感染或肾功能受损可以采用开放手术、经皮肾镜手术及输尿管软镜手术取石。
  

输尿管硬镜下痛风性肾结石碎石术

• 03|治疗痛风性肾病，保障道路通畅：痛风性肾病的治疗比较复杂，尤其早期多数患者无临床表现，症状的严重程度和高尿酸血症的持续时间有很大关系。一般对于痛风性肾病的治疗还是以降尿酸治疗和改善肾功能的治疗为主，也是为了保障尿酸在肾脏顺利代谢；这像是对“尿酸车”行驶的主干道进行全面清理，主要方法包括：①日常饮食疗法：多饮水促进尿量保持在2000~3000ml左右，以促进尿酸的排泄；蛋白质摄入根据肾功能情况调整。②降尿酸治疗：根据肾功能情况合理使用降尿酸药物，并适当进行碱化尿液。③改善肾功能的治疗：主要采用中医恢复肾脏的排泄功能，主要包括补肾阴和补肾阳等方面，同时采用保护肾脏的其它扶正祛邪治疗。④治疗与肾脏相关的其它疾病：积极治疗高脂血症、高血压、高血糖、肥胖等疾病，避免肾脏负担进一步加重。
  

尿酸浓度升高对肾脏也有损害

痛风好不好治？好治！但是需要坚持。